T_TFZX 55—2025 慢病人群主动健康医务社会工作服务指南-团体标准
目录
| 标准详细信息 | |
|---|---|
| 标准状态 | 现行 |
| 标准编号 | T/TFZX 55—2025 |
| 中文标题 | 慢病人群主动健康医务社会工作服务指南 |
| 英文标题 | Guidelines for proactive health-oriented medical social work services for people with chronic diseases |
| 国际标准分类号 | 03.080.99 其他服务 |
| 中国标准分类号 | ICS 03.080.99 |
| 国民经济分类 | S952 社会团体 |
| 发布日期 | 2025年09月15日 |
| 实施日期 | 2025年09月20日 |
| 起草人 | 王新、王东阳、王亚莉、秦花、胡静茹、黎媛媛、李盟、侯军、周鹏、邓拥军、罗洪涛、张丽、吴娟、周海英、何明杰、文凤姣、刘艳春、郑骕、刘娟、陈倩、叶翼航、覃珍华、钱明平、董娟、林静、李勇、彭宽萍、杨铁、王聪梅、袁梦莹、杨乐、杜旭、谢艳、冯晓丽、唐静、刘娟、黄杰、陈泳洁、陈静、欧阳明月、吉虹静、冉启浩、何斌、赵骏舒、成林虎、冯明霞、段怡联、蒋克怡、廖小梅、黄莎、林佳、蒲颖、赵微、杨静、荣杰、严璐、杨蕾、刘秀巧、秦筱轲、冯坤子、纪雲清、罗匀、黄昊、臧立莉、温炜斌。 |
| 起草单位 | 成都医学院第一附属医院、河南省直第三人民医院、河南中医药大学、四川省医疗设计创新促进会医学人文发展研究中心、西南石油大学、四川省医疗设计创新促进会医务社会工作专业委员会、成都市新都区医务社会工作管理医疗质量控制中心、成都市新都区金东社会工作服务中心、冕宁县大桥中心卫生院、柳州一五八医院、同济大学附属第十人民医院、天津中医药大学第一附属医院、福建中医药大学附属第二人民医院、四川擎天逐月科技有限公司、川北医学院、成都市仁怀社会工作服务中心、雅安市第四人民医院、四川省医院协会医院社会工作暨志愿服务工作委员会、福建省社会工作联合会、麦瑞康（成都）健康养老服务有限公司、武汉博雅社会工作服务中心。 |
| 范围 | 本文件给出了慢病人群主动健康医务社会工作服务的基本原则、服务人员、服务对象、服务内容、服务流程方面的指导。 本文件适用于各级医疗卫生机构、社区卫生服务机构、社会组织以及相关社会工作服务提供方。 |
| 主要技术内容 | 1. 基础界定：明确标准适用于各级医疗卫生机构、社区卫生服务机构、社会组织及相关社会工作服务提供方；界定慢病人群（患高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的人群）、主动健康（患者在专业指导和社会支持下主动管理健康的过程）、医务社会工作（专业人员提供心理社会支持等服务的实践）三类核心术语。 2. 服务原则：确立以人为本、伦理合规、专业整合、预防为先、社会支持、服务专业、持续改进七项基本原则，指导服务开展。 3. 人员要求：规定服务团队构成，包括社会工作专业人员（需具备相应职业资格、学历及慢病管理等技能，服务前需接受专项培训并定期参与继续教育）、医务与健康人员（负责诊疗等并协同社会工作者）、心理与营养运动专家（提供心理支持、饮食方案及运动指导）。 4. 服务对象：涵盖已确诊慢病患者（细分高血压、糖尿病等七类及其他慢病患者）、高危人群（有慢病家族史者等四类）、慢病患者家庭成员与主要照护者（老年患者子女等三类）、社区重点关注人群（农村偏远地区人群等四类）、特殊情况对象（合并多种慢病患者等三类）。 5. 服务内容：包含健康教育与健康促进（普及健康知识、开展疾病特异性教育等）、个案工作（识别评估对象、制定个性化计划等）、小组工作（组建患者互助等三类小组）、社区动员与资源链接（整合社区资源、提供政策咨询等）、信息化服务（开展互联网+健康管理、采集监测健康数据等）五大类。 6. 服务流程：规范从接案与筛查（获取对象并初步评估建档）、综合评估（评估健康、心理社会及社会资源状况）、制定服务计划（与患者及家庭共同制定个性化计划）、服务实施（提供多维度干预）、跟进与动态调整（定期随访并调整服务）、阶段性评估（检验服务效果）到结案与转介（撰写报告并转介有需求对象）的全流程。 7. 质量监控：通过《慢病人群主动健康医务社会工作服务质量监控表》，从服务流程质量（如接案登记率等）、服务效果质量（如健康知识掌握率等）、满意度与社会效益（如患者满意度等）、综合改进（如投诉处理等）四个维度设定指标，按季度或年度归档监控，保障服务质量。 |
| 是否包含专利信息 | 否 |
| 标准文本 | 查看 |
| 团体详细信息 | |||
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| 团体名称 | 四川天府新区质量技术协会 | ||
| 登记证号 | 51510100MJQ657842B | 发证机关 | 四川天府新区行政审批局 |
| 业务范围 | 开展行业自律管理、行业形象提升、合作交流；维护行业利益、促进行业健康发展、服务民生；促进企业与政府之间的沟通协调；咨询与技术服务、组织专家技术评审考核。完成政府部门委托的其他业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展的经营活动） | ||
| 法定代表人/负责人 | 武佩 | ||
| 依托单位名称 | 中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司天然气研究院 | ||
| 通讯地址 | 四川省成都市双流区天府大道南段2028石化大厦17F | 邮编 : 610213 | |